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    健康教育園地
    心理治療在抑郁癥治療中的作用——Who?When?How?

    作者:心理評估室阮倩男 來源: 發(fā)布時間:2020/12/18 13:39:31

    抑郁癥是一種常見的精神疾病。在人的整個生命周期中,約有六分之一的女性和十分之一的男性受到影響(Kessler et al., 2005)。抑郁癥對個人的生活質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)面影響(Wells et al.1989),是導(dǎo)致家庭功能障礙和自殺死亡的主要原因(Arato et al., 1988; Rich et al., 1988),同時它導(dǎo)致糖尿病、心血管疾病和中風(fēng)的發(fā)病率和死亡率增加(Egede, 2006; Loeb, 2012)。抑郁癥是全球第四大致殘原因,預(yù)計到2020年它將成為僅次于缺血性心臟病的第二致殘原因(Murray Lopez, ?1997)。到2030年,抑郁癥有望成為全球疾病負(fù)擔(dān)最大的來源。

    對于抑郁癥的治療,目前主要有藥物治療和心理治療兩種,當(dāng)然還有刺激治療(如經(jīng)顱磁刺激、深部腦刺激、迷走神經(jīng)刺激、電抽搐治療)。

    藥物治療往往見效比較快。在藥物治療中,選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)、5-羥色胺去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRIs)、安非他酮或米氮平被認(rèn)為是一線抗抑郁藥(APA, 2010)。由于三環(huán)抗抑郁藥和單胺氧化酶抑制劑具有更大的健康風(fēng)險,因此通常僅在一線藥物失效后才使用。在確定療效之前,應(yīng)使用抗抑郁藥進(jìn)行至少4-8周的治療。治療的目的實質(zhì)上是消除抑郁癥狀。劑量每2-4周增加一次(除非副作用阻止進(jìn)一步增加),直到達(dá)到治療目標(biāo)或達(dá)到FDA最大推薦劑量為止(APA, 2010)。DSM-5APA, 2013)確定了幾種抑郁癥臨床亞型,包括以憂郁,非典型或精神病性特征為特征的幾種亞型。具有精神病特征(即以幻覺,妄想或緊張癥)的抑郁癥的治療包括抗精神病藥或電抽搐療法。除了那些精神病性的抑郁癥,當(dāng)前沒有可靠的臨床或生物學(xué)措施可以有明確針對性地治療抑郁癥。也就是說,對于抑郁癥的治療,醫(yī)生也在不斷地嘗試與調(diào)整。藥物沒用,那就試試心理治療;心理治療效果不明顯,那就使用藥物來改善患者的一些生理狀態(tài)。或者索性就藥物和心理一起用——兩個方法都用上,總比單個效果好吧?的確,有不少研究結(jié)果顯示,聯(lián)合治療的效果要優(yōu)于單一的藥物治療或者單一的心理治療??墒沁@有必要嗎?背后的邏輯是什么?

    我們來看看聯(lián)合治療的三種模型解釋。

    第一,附加模型

    一些人僅通過藥物治療而緩解,另一些人僅通過心理治療緩解(Schatzberg et al., 2005)。因此,按照簡單的加法原理,在聯(lián)合療法中,緩解者的比例將大于接受單一療法的患者的比例。一種單一療法可能會產(chǎn)生益處,但某些癥狀仍未得到解決。比如,藥物治療可減輕悲傷,減少自殺意念和失眠,但留下持續(xù)的快感不足,這可以通過心理治療(如CBT)解決。通過解決這些殘留癥狀,聯(lián)合治療可以將非緩解者轉(zhuǎn)變?yōu)榫徑庹郀顟B(tài)。

    第二,協(xié)同模型

    協(xié)同作用指的是藥物和心理互相協(xié)作,共同促進(jìn)患者的康復(fù)。例如,抗抑郁藥物通過增加細(xì)胞存活率和樹突狀生長來改善海馬功能(Encinas et al., 2006)。海馬對于學(xué)習(xí)至關(guān)重要,因此抑郁癥引起的嚴(yán)重海馬功能障礙的患者可能需要藥物作用增強(qiáng)海馬功能才能有效地利用CBT。同樣,高度厭煩的患者可能需要藥物治療,以使他們擺脫動力不足困境從事活動。同樣地,那么最初拒絕藥物治療的患者可能由于CBT治療而經(jīng)歷認(rèn)知變化,從而認(rèn)識到服用抗抑郁藥的必要性。

    第三,堅持模式

    心理治療可以通過教育和激勵來增強(qiáng)患者對抗抑郁藥的依從性。相反,那些由于藥物濃度不足而無法完成家庭作業(yè)的患者可以通過藥物作用來協(xié)助完成家庭任務(wù)。

    雖然前人的實證研究基本上都認(rèn)為聯(lián)合治療會更好。然而,在治療抑郁癥的過程,不一定要推薦心理咨詢,理由如下。

    第一,研究結(jié)論未達(dá)成共識。

    一方面,科學(xué)論文的發(fā)表存在出版偏見。雖然大部分論文推薦聯(lián)合治療,但是科研論文存在普遍的出版偏見。所謂出版偏見,就是結(jié)果顯著的文章更容易獲得發(fā)表的機(jī)會。我們看到的很多文章都是結(jié)果顯著的,那些結(jié)果不顯著的文章可能沒有機(jī)會得到發(fā)表。在這種情況下,人們可能會誤以為聯(lián)合治療的效果相比單一模式治療來說,就是具有顯著性差異的。事實上,還有大量的研究可能因為結(jié)果不顯著還未能順利發(fā)表被我們看到,聯(lián)合治療相比單一治療的效果可能存在被夸大的情況。

    另一方面,一些研究的實驗設(shè)計存在問題。在實驗設(shè)計的時候,被試往往不是被隨機(jī)分組的。比如說哪些人分到咨詢組,哪些人分到藥物組,哪些人分到聯(lián)合治療組,都不是百分百隨機(jī)的(de Jonghe et al., 2004; Dimidjian et al., 2006)?;颊哂锌赡茏约禾岢觯揖筒幌矚g吃藥,我就想分到咨詢組;或者有些人就覺得藥物有效,剛好分到了藥物組。那么他們可能會更容易傾向于覺得自己的情況得到了好轉(zhuǎn)。而事實上,可能是他們夸大了自己的好轉(zhuǎn)情況,或者只是單純的安慰劑效應(yīng)。要使得研究結(jié)果可信,必須做到大樣本隨機(jī)雙盲設(shè)計才可以。

    第二,心理咨詢,有總比沒有好的觀點可能是不對的。

    很多人認(rèn)為,至少心理治療不會傷害患者。實際上心理治療很可能會傷人。一方面,國內(nèi)咨詢師不夠?qū)I(yè),對心理咨詢或者抑郁癥有不太準(zhǔn)確的認(rèn)識。他們常常充當(dāng)教育者,講述感恩、積極心態(tài)之類的,反而會造成不良影響。另一方面,假設(shè)咨詢師都是合格的,部分患者確實會因治療無效而遭受痛苦(Craighead, 2013)。心理咨詢短期沒有看到效果是很正常的,尤其是抑郁癥發(fā)作階段,身心狀態(tài)很差,心理咨詢很難起到效果。國外研究發(fā)現(xiàn),社區(qū)心理治療提供者中有10%至15%的患者產(chǎn)生了負(fù)面結(jié)果(實際惡化)(Kraus et al, 2011)。

    第三,心理咨詢費(fèi)時費(fèi)錢。

    心理治療比起藥物治療,需要投入更多的時間和金錢,對于一部分人來說需要面臨不小的壓力。心理咨詢前幾次還看不出什么效果,但是一小時花費(fèi)幾百到上千也是個不小的數(shù)目,畢竟我國的醫(yī)保體系對心理咨詢的支持力度還比較小。

    心理咨詢的效果經(jīng)常會存在爭議,原因是效果并不是立竿見影,并且作用機(jī)制也不是特別明確。不那么恰當(dāng)?shù)谋扔骶褪怯悬c像中醫(yī)——你不知道是不是僅僅是安慰劑效應(yīng),而實際可能沒有什么效果。也就是說,如果效果好的話,大家就不會有爭議了。不過,客觀地講,心理咨詢往往是有作用的。但是這樣一個籠統(tǒng)的結(jié)論是沒有意義的。我們更應(yīng)該明確,對誰、什么時候、如何使用能起作用?

    目前總體的結(jié)論是這樣的。

    對于非慢性抑郁癥的病例,幾乎沒有證據(jù)表明聯(lián)合治療優(yōu)于單獨使用抗抑郁藥或心理治療。也就是說,采用抗抑郁藥或心理療法的單一治療是合適的。如果單一治療無法緩解,則應(yīng)采用聯(lián)合治療。在急性期治療后停用抗抑郁藥會帶來最大的復(fù)發(fā)風(fēng)險。所以,如果接受抗抑郁藥單一療法的初始治療,病情好轉(zhuǎn)后進(jìn)行短暫的CBT療程,則復(fù)發(fā)的可能性較小。這種益處是顯而易見的,特別是對于復(fù)發(fā)性抑郁癥患者或在完成急性治療后仍然具有殘余抑郁癥狀的患者。心理治療的持久影響表明,心理治療的方法改變了復(fù)發(fā)的危險因素,而抗抑郁藥則沒有(Hollon et al., 2006),且心理療法(至少是CBT)似乎可以更持久地維持積極結(jié)果(Craighead et al., 2007; Hollon et al.2005)。

    在慢性抑郁癥患者中,抑郁癥的聯(lián)合治療顯示出其優(yōu)于單一模式治療。使用抗抑郁藥改善后,可以通過CBT的治療改善復(fù)發(fā)性抑郁癥。對于慢性抑郁癥,應(yīng)從治療開始就開始聯(lián)合治療。患有高度復(fù)發(fā)性疾?。?/span>≥3次終生發(fā)作)的緩解患者可能會受益于針對預(yù)防復(fù)發(fā)的額外MBCTCBTB治療。重度患者最初應(yīng)使用抗抑郁藥進(jìn)行治療,如果有所緩解,則可以進(jìn)行聯(lián)合治療。


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