?疾病是時代的產(chǎn)物，伴隨著歷史的發(fā)展，疾病譜發(fā)生了很大的變化。與此同時，同一疾病的表現(xiàn)形式，和人們對它的認識也發(fā)生了深刻的改變，在精神病領(lǐng)域中也是如此。在十九世紀(jì)維多利亞時代，“癔癥”流行，現(xiàn)在，這一診斷逐漸讓位于“分離性障礙”。而且，隨著經(jīng)濟的發(fā)展，職業(yè)的“終生制”正為“雇用制”所代替，以互聯(lián)網(wǎng)為代表的“無須人介入的信息傳替系統(tǒng)”也逐漸普及，在這種背景下，很難像過去那樣保持穩(wěn)定的自身身份的同一性，在不同的場合使用不同的人格，然后將不同的人格統(tǒng)一起來的生存方式在年輕人中逐漸普及，當(dāng)這種人格的區(qū)分與統(tǒng)一出現(xiàn)困難時，便容易出現(xiàn)分離癥狀和分離性障礙。另一方面我們也注意到，雖然分離癥狀可以見于多種精神疾病，尤其在創(chuàng)傷病人的診斷和鑒別診斷中有很重要的意義。但是由于分離癥狀的表現(xiàn)具有隱蔽性，更因其部分癥狀表現(xiàn)出與文化高度相關(guān)的特異性，在臨床上極易被忽略，或者簡單地視為精神病的癥狀，從而被漏診或誤診。因此，我們有必要對此作一綜述。

1 理解分離所需的相關(guān)基本概念

1. 1意識和意識改變狀態(tài)
意識是一個包括多種概念的集合名詞，其涵義系指個人運用感覺、知覺、思維、記憶等心里活動，對自己的身心狀態(tài)（內(nèi)在的）與環(huán)境中人、事、物變化（外在的）的綜合覺察與認識。
人有各種意識狀態(tài)，有的是自然的，普遍的，比如睡眠與做夢；有的是人為的，特殊的，比如入靜與催眠狀態(tài)下的意識；另外還有一些經(jīng)由人為的方法產(chǎn)生的一些特殊的意識狀態(tài)，如酒醉后的飄飄然，服用迷幻藥物后的多感官串連的奇特意識（看到聲音或聽到顏色）。有人復(fù)習(xí)國外文獻【1】，認為在一些民間療病健身術(shù)中存在帶有普遍性的“非常意識狀態(tài)或意識改變狀態(tài)”——具有短時性和自愿性特征的意識狀態(tài)。它也是一種跨文化現(xiàn)象，世界各民族都有包括心理、藥物等在內(nèi)的誘導(dǎo)非常意識狀態(tài)的方法，比如靜坐、催眠術(shù)、氣功、布瑞瑪、扎普琛、巫術(shù)等。
1.2記憶、遺忘、遺忘癥
記憶即人腦對經(jīng)驗的反映。信息加工理論認為記憶有三個階段，分屬三種類型：感官記憶、短時記憶和長時記憶。其中長時記憶中儲存著兩種不同的記憶：
程序性記憶是指對具有先后順序的活動的一類記憶。是經(jīng)由觀察學(xué)習(xí)與實地操作練習(xí)而學(xué)得的行動性記憶。
陳述性記憶是指對事實性資料的記憶。按記憶對象的不同，又分為以下兩類：
1. 經(jīng)歷性記憶又稱自傳式記憶，是指有關(guān)個人生活經(jīng)驗的記憶。
2. 語義性記憶：系指個體對周圍世界中一切事物的認識，特別是對代表事物抽象符號意義的了解。
遺忘是指識記過的內(nèi)容既不能回憶也不能再認或發(fā)生錯誤的回憶和再認。
遺忘癥即嚴重的遺忘。也就是只有對與自己的經(jīng)歷密切有關(guān)的事件的嚴重遺忘，并影響到當(dāng)前的工作、生活和學(xué)習(xí)時，方能稱為遺忘癥。
1.3 自我同一性、同一性障礙
“自我同一性”，即自我認同，指青少年對自己的本質(zhì)、信仰和一生中的重要方面前后一致及較完善的意識，也即個人的內(nèi)部狀態(tài)與外部環(huán)境的整合和協(xié)調(diào)一致。一個實現(xiàn)了自我同一性的青少年至少有以下三方面的體驗：
（1） 自己是獨立的、獨特的個體，是可以和別人分離的。
（2） 個人的需要、動機、反應(yīng)模式是可以整合一致的，從時間上看，自我有一種發(fā)展的連續(xù)感和相同感。
（3） 所設(shè)想的自我與所覺察到的其他人對自我的看法是一致的，并深信自我所努力追求的目標(biāo)及為達到目標(biāo)所采用的手段是被社會所承認的。
與此相反的就是自我彌散或自我同一性混亂【2】。
1.4 個人的同一性意識
“個人的同一性意識”由James提出， K . Jaspers（1963）將其發(fā)展為關(guān)于自我察覺的學(xué)說。他認為，自我覺察有四個形式上的特征：
（1） 自我的主動性。心理活動被體驗為屬于我和由我發(fā)動的。
（2） 自我的統(tǒng)一性。心理活動的統(tǒng)帥具有唯一性，這使我感到自我是個統(tǒng)一的整體。
（3） 自我的同一性。在時間的流逝中，我始終體驗到自我保持同一性。
（4） 自我的界限性。我體驗到我與非我是截然不同的，彼此界限分明。
其中自我主動性障礙有兩類不同性質(zhì)的癥狀：一類是各種異己體驗；另一類是人格解體。自我統(tǒng)一性障礙主要表現(xiàn)為雙重自我的體驗。自我同一性障礙主要見于精神分裂癥。自我界限性障礙可見于病理情況，也可見于藝術(shù)家和修道的人【3】。

2 有關(guān)分離研究的歷史

有關(guān)分離的研究始于十九世紀(jì)后半葉，主要涉及神經(jīng)病學(xué)和精神病學(xué)兩大領(lǐng)域。在精神病學(xué)領(lǐng)域，早期的資料大都來源于對癔癥和催眠的研究。1845年，Moreau de Tours 第一次使用了“心理解離”（psychological dissolution），當(dāng)時他的理解是“弱的聯(lián)系力的中斷”。稍晚些時候，Morton Prince 提出了“并存意識”（co-conscious），認為在癔癥病人身上存在兩個彼此孤立的意識。Max Desoir 則將這一觀點發(fā)展了一步，他認為這兩種心理活動就是高級意識和低級意識，在催眠狀態(tài)下，低級意識可得以表現(xiàn)【4】。在此基礎(chǔ)之上，Janet 和Freud基于各自的臨床所見，分別創(chuàng)建了自己的學(xué)說。Janet在其著作《心理自動癥》(Psychological Automatism)中第一次提出了“分離”這一概念，指某一觀念脫離全體系統(tǒng)而獨立，并指出這種意識的分離就是癔癥發(fā)病的機制。Freud 則創(chuàng)立了其意識和人格結(jié)構(gòu)理論，并提出了“l(fā)ibedo”這一非常有特色，也是爭議頗大的概念。
比較來看，二者的分歧在于：1分離的原因；2意識分離狀態(tài)的起源；3意識分離在癔癥結(jié)構(gòu)中所起的作用。Janet認為分離的根本原因在于耗竭(exhausion)，分離是被動的心理過程；意識分離是癔癥心理改變的原發(fā)性特征，在癔癥結(jié)構(gòu)中起主導(dǎo)作用。Freud則認為分離的根本原因在于壓抑，分離是主動的心理過程，不同性質(zhì)的癔癥中分離的起源和作用各不相同。在《防御性神經(jīng)精神病》（1894）一文中，他提出在催眠性癔癥中，意識分離是繼發(fā)的，獲得性的；在滯留性癔癥中，意識分離所起的作用小到可以忽略；在防御性癔癥中，患者通過“轉(zhuǎn)換”，將情感所負載的能量轉(zhuǎn)化為某種軀體癥狀，其矛盾觀念也就成為一種無害的東西。因此，癔癥的具有特征性的要素并不是意識分離，而是“轉(zhuǎn)換能力”。這與Janet的看法相去甚遠【5】。
與此同時，在神經(jīng)病學(xué)領(lǐng)域也有一些原創(chuàng)性的發(fā)現(xiàn)。其中有代表性的是Hughlings Jsckson?；趯Πd癇和失語癥病人的研究，他也使用了“解離”（dissolution） ，并提出了“夢樣狀態(tài)”（dreamy state），以說明意識分裂。他認為心腦共存并行；解離是進化的逆過程；三種形式的長時記憶分別有其相應(yīng)的解剖基礎(chǔ)，而且隨個體的生產(chǎn)發(fā)育，依次形成程序性記憶、語義記憶和情節(jié)記憶【6】。
現(xiàn)代診斷強調(diào)診斷一致性，因此，Janet 所提出的表示意識分割現(xiàn)象的分離概念重新被人們所注意。“癔癥”這一診斷逐漸解體，讓位于“分離性障礙”。分離性障礙最早見于DSM-III(1980)，隨后見于ICD-10(1992)，并在DSM-IV中得以細化。在DSM-IV中，“轉(zhuǎn)換型”癥狀均含于軀體形式障礙之中。

3 有關(guān)分離的癥狀學(xué)理解

分離“dissociation”由dis-association 構(gòu)成，作為一種防御機制，指一部分心理活動或行為過程與其它心理活動的分離。
以Janet 為代表的一些人認為分離是病理范疇。而現(xiàn)在人們普遍認為分離是一個廣泛存在的連續(xù)譜。即分離包括正常的分離體驗、病態(tài)的分離癥狀和嚴重的分離性障礙。
常見的分離體驗有：白日夢、睡眠狀態(tài)下的夢、走神(trance)、入靜、催眠狀態(tài)、超常體驗、疲勞狀態(tài)下的人格解體或現(xiàn)實解體、迷失在電影和書中而不知時間流逝和周圍環(huán)境的變化、白日類催眠狀態(tài)（Daytime parahypnagogia,DPH）【7】。
當(dāng)分離體驗出現(xiàn)的頻率增加、持續(xù)時間延長、癥狀加重；分離體驗與創(chuàng)傷性經(jīng)歷相聯(lián)；分離體驗伴隨其他相關(guān)癥狀時，分離體驗就成為分離癥狀【8】。分離癥狀包括五個核心癥狀群：遺忘癥、人格解體、現(xiàn)實解體、同一性混亂和身份轉(zhuǎn)換。可見于多種精神疾病，比如：邊緣性人格障礙、攝食障礙、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、軀體形式障礙、性功能障礙、抑郁癥、物質(zhì)濫用。當(dāng)以分離癥狀為主時，就成了分離性障礙。
可見，如果將精神疾病看成一個網(wǎng)絡(luò)，分離癥狀是一個很重要的節(jié)點，從這個意義上說，分離在精神病學(xué)中的重要性不亞于焦慮和抑郁。

4 分離性障礙的診斷

4.1診斷標(biāo)準(zhǔn)及不同診斷系統(tǒng)間的比較

關(guān)于其診斷標(biāo)準(zhǔn)，目前有三類：CCMD-3【9】、DSM-IV【10】和ICD-10【11】。這三類診斷系統(tǒng)對分離性障礙的診斷都由三部分組成，即癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)、嚴重標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)。這三方面的標(biāo)準(zhǔn)基本相同。其中，排除診斷主要是要排除物質(zhì)或軀體情況（如顳葉癲癇）直接生理效應(yīng)的影響。

三類系統(tǒng)的區(qū)別可以用圖表示如下：

DSM-IV ICD-10

分離性障礙軀體表現(xiàn)型障礙 分離性遺忘/分離性漫游/分離性身份認同障礙人格解體無法界定的分離性障礙轉(zhuǎn)移性障礙 分離性遺忘/分離性漫游/多重人格障礙*分離性昏迷/迷睡及附體障礙/Ganser綜合征/少兒期及青年期的一過性分離性(轉(zhuǎn)換型)障礙分離性運動障礙/分離性痙攣/感覺麻痹及感覺脫失/混合性分離性(轉(zhuǎn)換型)障礙

* 含于神經(jīng)癥性障礙中

而CCMD-3基本與ICD-10相同，但仍保留了“癔癥”這一診斷。

4.2量表評定

評定的量表有多種，在此僅介紹兩種。

Dissociative Experience Scale（DES）：由28個陳述句組成。是個體相對狀態(tài)的測定，所需的是日常生活中分離性體驗的發(fā)生率。是篩查性的自評量表。該量表有兩大優(yōu)點：其一是操作簡單；其二是信度和效度都很好，且其在不同的國家使用，評定結(jié)果較穩(wěn)定【12】。

The Structured Clinical Interview for DSM-IV Dissociative Disorders（SCID-D）：該量表的依據(jù)是DSM-IV關(guān)于分離性障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，是半定式問卷，屬診斷用量表，可以用于分離性障礙的診斷，也可用于分離性癥狀嚴重程度的評定【13】。

4.3初始訪談中應(yīng)了解的問題

在初始訪談中，要了解在來訪者身上發(fā)生過什么？現(xiàn)在如何看待自己？除此之外，還要了解其安全感、家庭情況和社會支持系統(tǒng)，及有無關(guān)系困難、物質(zhì)濫用、攝食障礙和相關(guān)的癥狀等。其中，值得注意的是，當(dāng)來訪者有下列情況時，應(yīng)高度懷疑分離癥狀或分離性障礙的存在：短暫的意識喪失或時間缺失、不能回憶的行為、神游、無法解釋的附體、無法解釋的人際關(guān)系變化、無法解釋的知識和技能波動、關(guān)于生活史的碎片式回憶、自發(fā)的恍惚、超常體驗、感到自我的其它部分存在。

5 目前研究中的熱點問題

關(guān)于分離的研究，主要聚焦在：1 流行病學(xué)調(diào)查；2 分離與創(chuàng)傷的關(guān)系；3 分離性障礙的診斷效度問題。

流行病學(xué)調(diào)查【14】主要研究普通人群、特殊人群（比如妓女、暴力傾向和遭受暴力者、吸毒人員等）和其他精神疾病中分離癥狀和分離性障礙的發(fā)病率。

在分離與創(chuàng)傷的研究中【15】，一般認為分離癥狀或分離性障礙多提示該個體有創(chuàng)傷史，尤其是早年的創(chuàng)傷。也有一部分人對分離性障礙的患者所提供的創(chuàng)傷史的真實性提出了質(zhì)疑。這主要基于三點：1 童年早期的記憶本身就不等于當(dāng)時的客觀現(xiàn)實；2 回顧性記憶存在記憶扭曲的現(xiàn)象；3 患者本身的暗示性和感受性就比較高。因此，他們認為分離性障礙患者的早年創(chuàng)傷是不確定的。

在分離性障礙的診斷效度問題上，爭論比較激烈的就是分離性遺忘癥和DID。其中比較有代表性的觀念是分離性遺忘癥可能存在診斷的擴大化【16，17，18】。

對精神疾病的現(xiàn)象學(xué)研究中，人們注意到了DID和雙相情感障礙、邊緣性人格障礙都可以在很不相同的兩極擺動【19，20】。從這個意義上說，這三者有相似之處。而這對我們認識疾病的本質(zhì)，探討其發(fā)病的機制或許有些啟示。

總之，對分離和分離性障礙的工作，在理論研究中有待于進一步深化，尤其是在腦機制和基因方面；在臨床上則有待于普及。

參考文獻

1 趙旭東、萬文鵬.文化進程中民間療病健身術(shù)德文化學(xué)討論 . 科普論壇學(xué)會月刊，2000；1：41～43<
2朱智賢.心理學(xué)大詞典.第一版.北京；北京師范大學(xué)出版社，1989：677<
3許又新.精神病理學(xué)－精神癥狀的分析.第一版.長沙；湖南科學(xué)技術(shù)出版社，1998：201～202.175~176.171~173.243~245.142.109～110<
4 Petr BOB. Dissociation and Neuroscience:History and Prespectives.Intern J. Neuroscience,113:903~906,2003<
5 朱光潛.變態(tài)心理學(xué)派別.第一版.合肥；安徽教育出版社，1997：27～43<
6 Meares R,etc.The Contribution of Hughlings Jackson to an Understanding of Dissociation. AM J Psychiatry1999;156:1850~1855<
7 Gurstelle EB, de Oliveira JL. Daytime parahypnagogia: a state of consciousness that occurs when we almost fall asleep. Med Hypotheses. 2004;62(2):166-8<
8 林長躍.分離性障礙及其檢測方法.上海精神醫(yī)學(xué)1996；新8（2）：106～108<
9 中華醫(yī)學(xué)會精神科分會. CCMD-3中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn). 第三版. 濟南；山東科學(xué)技術(shù)出版社，2001：95－98。<
10 American Psychiatric Association. Diagnostic and statistic manual of mental disorders. 4th edition (DSM-IV). Washington DC:American Psychiatric Association.1994<
11 世界衛(wèi)生組織. ICD-10精神與行為障礙分類. 第一版. 北京； 人民衛(wèi)生出版社，1994：118－120<
朱智賢.心理學(xué)大詞典.第一版.北京；北京師范大學(xué)出版社，1989：193.535.677<
12 Marinus H. van Ijzendoorn and Carlo Schuengel. The measurement of dissociation in normal and clinical populations: meta-analytic validation of the Dissociation Experiences Scale(DES). Clinical Psychology Review. 1996: 16(5):365-382<
13 http://www.dissociation.co.uk/diag.htm<
14 Moskowitz A. Dissociation and violence: a review of the literature. Trauma Violence Abuse. 2004 Jan;5(1):21-46<
15 . Cima M, Merckelbach H, Hollnack S, etc. The connection between trauma and dissociation: a critical evaluation. Fortschr Neurol Psychiatr. 2003 Nov;71(11):600-8<
16 McNally RJ. Is traumatic amnesia nothing but psychiatric folklore?. Cogn Behav Ther. 2004;33(2):97-101; discussion 102-4, 109-11<
17 Hall JM. Dissociative experiences of women child abuse survivors: a selective constructivist review. Trauma Violence Abuse. 2003 Oct;4(4):283-308<
18 . Braun BG. Multiple personality disorder: an overview. Am J Occup Ther. 1990 Nov;44(11):971-6<
19 Savitz J, Solms M, Pietersen E,etc. Dissociative Identity Disorder Associated with Mania and Change in Handedness. Cogn Behav Neurol. 2004 Dec;17(4):233-237<
20 Woller W, Kruse J. Personality disorders and psychopathology following trauma. Reflection on diagnostic classification. Nervenarzt. 2003 Nov;74(11):972-6