科?? 別

心身科

日? 期

04-17

主持人

方春霞

責任護士

王克慧

主查人員

周穎穎

考核人員

護理部主任

患者姓名

金香園

床號

33床

查房病例

分離性障礙

參加

人員

季顯瓊 金玉蓮 楊亞芳 黃海曉 林翠綠 陳建敏 高思 方春霞 鄭勝利 李秀麗 夏金紅 鄭麗鵬

卓喜樂 周穎穎 吳曉優(yōu) 李燦燦 黃金萍 張夙兮 錢秋蟬

陳曼 王玲 王克慧 董茜茜 陳盈盈 謝如意 王曉艷 李信 劉棉棉 繆偉芳 陳蓓蓓 李敏君

業(yè)務(wù)查房內(nèi)容：

一、主持人（開場白）： 致詞：大家好，歡迎護理部主任，科護士長、各科護士長和各位老師參加心身科組織的業(yè)務(wù)查房。今天我們所查疾病是分離性障礙，由主管護師方春霞、護師周穎穎、護士王克慧組成的小組查房，經(jīng)過一再的篩選，選擇了該病例，雖然時間倉促，但是她們也做了詳細、認真的準備！該病例在重性病區(qū)可能不多見，但此疾病臨床上很有特色，在心身病區(qū)也較多見，希望今天的查房能讓大家學(xué)到一些專業(yè)知識；另外本案例中牽涉到的2位家屬各具特色，尤其患者女兒充分運用現(xiàn)代信息工具詳細記錄患者疾病情況的舉措，很值得我們學(xué)習(xí)和借鑒；而患者的丈夫?qū)ψo理工作的百般挑剔和挑釁，導(dǎo)致護士禁不住挑釁而與家屬起沖突，都很值得我們?nèi)ド钏肌Ｒ虼?，希望通過本次查房，共同提高該疾病的相關(guān)醫(yī)學(xué)知識，共同探討精神科護理的措施和方法。希望大家積極參與，多多指導(dǎo)。下面由責任護士王克慧匯報簡要病史。

二、查房步驟

(1)—聽：

首先全體參加者來到心身科示教室，聽取護士王克慧匯報病史。

簡要病史：

患者金香園，女性，51歲，因心情差、夜眠差、緊張不安、猜疑3個月，行為怪異5天，門診擬“抑郁癥”收住入院。據(jù)患者女兒描述：患者因照顧生病的女兒過勞及聽到一男人被情人殺死的事情受到驚嚇后在三個月前開始出現(xiàn)睡眠差，有時一夜未眠，在家里不停來回走動，有時呆坐著默默流淚，有時訴頭暈?zāi)X脹，經(jīng)常用手敲頭，伴有緊張不安，總擔心自己及家人的安全，稱家里不安全，要求老公去公安局，也曾懷疑丈夫不忠與其吵架，曾在當?shù)蒯t(yī)院就診，診斷“高血壓、更年期綜合癥”，睡眠有所改善，但仍緊張不安，生活懶散，3月25日去朋友店里洗頭時，打電話給其丈夫說些莫名其妙的話，并跑到公安局說要自首，被丈夫接回家卻不肯進門反往外跑，勉強拉回家后反復(fù)說耳朵里有信號傳過來，說家里不安全，有人會加害他們，近幾日睡眠更差，亂扔家里物品，說東西都不干凈，有時口齒不清，不停磨牙，家人為求進一步治療，送來我院。入院來患者接觸被動，語音低、語速慢，數(shù)問一答，觀其膽小、緊張、恐懼表情，對醫(yī)務(wù)人員的問答回避，多問幾個問題便顯示出很累、不愿溝通、拒人于千里之外的狀態(tài)。晨查房女兒陳述病情時患者顯得無精打采，一副病怏怏的狀態(tài)，當醫(yī)生暗示其跟醫(yī)務(wù)人員關(guān)系融洽時患者瞬間坐起，滿臉笑容

地拉著主任的手，與之前判若兩人，個人生活由其女兒及丈夫協(xié)助料理。清明期間，患者請假3天，據(jù)家屬反映患者在家情緒穩(wěn)定，按時服藥，睡眠安，未出現(xiàn)吃東西嘔吐、舌頭發(fā)麻、發(fā)脾氣等現(xiàn)象，只是仍顯不開心，有時獨坐默默流淚，問其原因不予細說，只說跟老公有關(guān)，據(jù)其女兒反應(yīng)：父親有家暴現(xiàn)象（患者有認同），且在外有另一個家（患者懷疑）。體格檢查：T：36.3℃ ?P：98次/分? R：18次/分 ?BP：130/80mmHg，醫(yī)囑予安律凡、文拉法辛緩釋片、舒肝解郁膠囊、纈沙坦片、勞拉西泮片等藥物治療及暗示治療，并予天麻針靜脈輸液。

既往史：患者既往體健，無其他重大軀體疾病及外傷史

家族史：患者母親有高血壓病史，否認精神病家族史。

輔助檢查：外院頭顱MRI示：左側(cè)額葉皮層下小缺血灶，其余輔助檢查未見明顯異常

入院時存在的護理問題：

患者入院時存在的護理問題有:恐懼、睡眠型態(tài)紊亂、舒適度減弱、活動無耐力等。針對這幾點護理上予以心理護理、疾病宣教、飲食指導(dǎo)、并遵醫(yī)囑予補液、抗精神科藥物治療及暗示治療，現(xiàn)患者情緒穩(wěn)定，無焦慮、恐懼表情，飲食、服藥配合，能外出適當活動，能配合各項診療及護理。現(xiàn)仍存在的護理問題有：社會交往障礙、有孤立的危險。

?

?

(2)二查：全體來到病房，由護師周穎穎帶領(lǐng)到患者床旁進行體檢

一、精神檢查：

（一）一般情況：患者意識清、對時間、地點、人物定向力準確，自我意識完整。儀表整潔，衣著適時，無奇裝異服，年貌相符。對檢查被動、躲閃，飲食不規(guī)律，時而暴飲暴食、時而拒食，睡眠淺，近期有腹瀉，日常生活有女兒協(xié)助料理。

（二）認知活動：

1.??????? 感知覺：有言語性幻聽，覺得有人在說她壞話

2.??????? 思維和思維障礙：患者語量少、語速慢、語音低，思維遲緩。無思維貧乏、邏輯倒錯性思維，有被害妄想，覺得丈夫會害自己，對自己不利而感到驚恐、焦慮。

3.??????? 注意力：交談中注意力尚集中，但為時短。

4.??????? 記憶力：自訴記憶力差，很多事情都記不起來了。

5.??????? 智能：智力可，一般常識、理解力、判斷力、抽象概括能力與其文化程度及社會經(jīng)驗基本相符。

6.??????? 自知力：部分存在，知道自己緊張、焦慮影響睡眠但又控制不住。

（三）：精神檢查對話摘錄：

周穎穎和患者溝通

問：您好，請問您叫什么名字？????? 答：金香園

問：您今年幾歲了？??????????????? 答：51歲

問：知道這里是哪兒嗎？??????????? 答：醫(yī)院

問：為什么來住院？??????????????? 答：我也不知道，他們叫我來住院，我就來了（手指女兒）

問：你覺得自己哪里不好？????????? 答：……（患者沒回答）

問：你晚上睡眠怎么樣？??????????? 答：我整天睡不好，晚上做夢

問：你覺得這樣正常嗎？?? ?????????答：醫(yī)生，我只是前段時間陪女兒累了，體虛了，休息休息就會好的，沒必要住院 。

問：你和女兒、丈夫的關(guān)系怎樣？??? 用害怕的目光看看丈夫，低頭不語；支走其丈夫后，患者輕聲回答：看我手臂上的淤紫，都是被丈夫打的

問：能適應(yīng)醫(yī)院生活嗎？???????????? 答：還行，還是覺得家里舒服

接著返回示教室,由護士王克慧對患者進行整體評估。針對患者的情況提出相關(guān)的護理問題，并采取相應(yīng)的護理措施，積極實施，及時評價。

［護理診斷］

1.睡眠形態(tài)紊亂? 與焦慮癥狀有關(guān)

2.進食自理缺陷? 與緊張不安、擔心出事的焦慮癥狀有關(guān)

3.焦慮????????? 與焦慮癥狀，擔心再次發(fā)作有關(guān)

4.社會交往障礙? 與對社交活動的回避有關(guān)

5.有孤立的危險? 與擔心發(fā)作而采取回避的行為方式有關(guān)

【護理措施】

一、保障患者安全

1、密切觀察患者情緒變化注意防范患者發(fā)生自殺自傷的情況

2、做好安全檢查

二、減輕精神癥狀或接受癥狀

1、建立良好的護患關(guān)系，使患者信任醫(yī)務(wù)人員，使患者有安全感，對治療抱有信心

2、與患者的接觸過程中，對患者的癥狀不能簡單的否認或評判，需耐心傾聽患者的敘述，接受患者癥狀

3、提供支持性心理護理，耐心傾聽患者訴說，了解患者的感受和體驗，對患者的痛苦給予高度理解和尊重

4、提供安靜舒適的環(huán)境，減少外界刺激

5、幫助患者學(xué)會放松，教給患者應(yīng)用意向引導(dǎo)、深呼吸或其他放松技巧來放松肌肉

6、鼓勵患者表達自己的情緒和不愉快的感受

7、重建正確的疾病概念和對待疾病的態(tài)度，順其自然，接受癥狀；轉(zhuǎn)移注意力，盡量忽視它；參加力所能及的勞動

8、護理人員可用說明、解釋、分析、推理等技巧使患者認識其癥狀行為，幫助患者接受癥狀。患者的痛苦在于，患者知道自己的癥狀不正常的，力圖擺脫它，但又擺脫不掉，循環(huán)往復(fù)反而進一步造成心理沖突，形成惡性循環(huán)。如讓患者在心理上“聽其自然”，放棄對疾病的抗拒，切斷惡性循環(huán)，就可以使癥狀減輕或消失

?

?

三、提高應(yīng)對能力和社會功能

1、與患者共同探討其壓力源及誘因，與患者制定出適合患者的壓力應(yīng)對方式。并提供環(huán)境和機會讓患者學(xué)習(xí)和訓(xùn)練新的應(yīng)對技巧。

2、反復(fù)強調(diào)患者的能力和優(yōu)勢，忽略其缺點和功能障礙，以利于增強信心和減輕無助無用感。

3、用行為示范方法，讓患者學(xué)會對壓力的處理。

4、協(xié)助患者獲得家庭的理解和可及的社會支持。

5、幫助患者改善自我照顧能力，協(xié)調(diào)患者增強對社會環(huán)境和家庭的適應(yīng)能力，鼓勵患者努力學(xué)會自我調(diào)節(jié)，盡早擺脫依賴性。

6、?? 指導(dǎo)患者的配偶和親友對患者的疾病建立積極、關(guān)心、幫助的家庭氣氛。

【評價】

1.情緒穩(wěn)定，無焦慮、恐懼緊張等不良情緒

2.的安全得到了滿足

3.能正確認識應(yīng)激事件，學(xué)會有效的應(yīng)對方法

4.接受自身癥狀，能夠順其自然

5.的社會功能明顯提高

三、提問和分析：

護士長方春霞問：我們今天提供的案例診斷是分離性障礙，請問何謂分離型障礙？

護士王克慧回答：分離性障礙又稱癔癥性精神癥狀，是指一種有癔癥性人格基礎(chǔ)和起病常受心理社會因素影響的精神障礙。主要表現(xiàn)為解離癥狀（部分或完全喪失對自我身份識別和對過去的記憶）。

護士長方春霞問：此類患者通常都有明顯的心理因素如生活事件、內(nèi)心沖突或強烈的情緒體驗，暗示或自我暗示等作用于易感個體引起。請問癔癥的主要臨床表現(xiàn)及特點是什么？

護士王玲回答： 臨床主要表現(xiàn)為感覺障礙、運動障礙或意識改變狀態(tài)等，而缺乏相應(yīng)的器質(zhì)性基礎(chǔ)。其癥狀具有做作、夸大、富有情感色彩等特點，有時可由暗示誘發(fā)，也可由暗示而消失，有反復(fù)發(fā)作的傾向。

王曉艷護士：分離性障礙包括意識障礙、情感爆發(fā)、癔癥性癡呆、癔癥性遺忘、癔癥性精神病等。情感爆發(fā)是癔癥發(fā)作的常見表現(xiàn)，表現(xiàn)為在精神刺激之后突然發(fā)作，時哭時笑，捶胸頓足，吵鬧不安。在人多時，表現(xiàn)地更明顯，內(nèi)容更豐富。

護士長金玉蓮問：該患者丈夫在患者住院期間對工作人員要求苛刻、對護理工作挑剔而又自視甚高，對護士出言不遜，對這樣的家屬我們護理人員應(yīng)該如何與之溝通和交流？

護師周穎穎回答：1建立良好的第一印象?? 護士要有美好的外在形象——儀表、儀容、服飾、精神狀態(tài)等，這些都會給家屬建立良好的第一印象。因此護士應(yīng)該以愉快、積極的情緒感染家屬、以溫和的語言消除家屬對精神科護士的偏見，人們常說微笑時最好的語言，以微笑待人是人際交往中解決生疏、緊張的第一要素，和藹可親平易近人是溝通的先決條件。

2語言溝通?? 語言是最直接有效的溝通方式，準確和親切的語言是護患感情交流的重要手段，適時適度的語言有四大要素，即清楚，直言，誠實和有分寸。語速要適中，過快會讓家屬覺得沒有誠意，過慢會讓家屬反感，不信任。在給病人做治療護理時，對家屬進行健康知識指導(dǎo)，如用藥的不良反應(yīng)及方法，飲食中的注意事項，及時解決家屬提出的問題，經(jīng)常詢問病人的病情情況，已示對病人的關(guān)心，使家屬感覺到進對了醫(yī)院，看到了病人康復(fù)的希望。

3非語言溝通 ??非語言溝通是溝通中不可缺少的一部分，對溝通起到事半功倍的效果，遇到年長的家屬扶一扶，遇到殘疾的家屬幫一幫，巡視病房時給病人蓋一蓋被子，摸一摸脈搏，給不能主動進食的病人喂飯，這些可提高家屬對護士的滿意度，促進家屬與護士的主動溝通。

4耐心傾聽? 認真傾聽是護士對家屬的關(guān)注和尊重的表現(xiàn)，很多患者家屬對患者的疾病難以接受，反復(fù)向護士訴說發(fā)病經(jīng)過和自己的苦惱，護士要不厭其煩的耐心傾聽，通過家屬的表情、動作來體會家屬的內(nèi)心感受，傾聽時要聚精會神，避免分散注意力，與家屬保持適當?shù)木嚯x，姿勢自然，保持眼神交流，不打斷家屬的談話，適當做出反應(yīng)。

5應(yīng)變的藝術(shù)? 良好的情緒有利于溝通的進行，家屬的情緒受病人的情緒和病情變化的影響，因此精神科護士應(yīng)具有頭腦清晰，善于觀察，靈活的應(yīng)變能力，保持病人情緒穩(wěn)定，落實治療。

6牢固樹立服務(wù)意識，融洽護士和家屬的關(guān)系? 護士要急家屬所急，想家屬所想，一切為了病人，為了病人一切的服務(wù)意識，提高人性化服務(wù)，盡可能讓病人感到舒適，家屬感到滿意。

關(guān)于分離和分離性障礙的研究[陳靜 施琪嘉]

有關(guān)分離研究的歷史

有關(guān)分離的研究始于十九世紀后半葉，主要涉及神經(jīng)病學(xué)和精神病學(xué)兩大領(lǐng)域。在精神病學(xué)領(lǐng)域，早期的資料大都來源于對癔癥和催眠的研究。1845年，Moreau de Tours 第一次使用了“心理解離”（psychological dissolution），當時他的理解是“弱的聯(lián)系力的中斷”。稍晚些時候，Morton Prince 提出了“并存意識”（co-conscious），認為在癔癥病人身上存在兩個彼此孤立的意識。Max Desoir 則將這一觀點發(fā)展了一步，他認為這兩種心理活動就是高級意識和低級意識，在催眠狀態(tài)下，低級意識可得以表現(xiàn)【4】。在此基礎(chǔ)之上，Janet 和Freud基于各自的臨床所見，分別創(chuàng)建了自己的學(xué)說。Janet在其著作《心理自動癥》(Psychological Automatism)中第一次提出了“分離”這一概念，指某一觀念脫離全體系統(tǒng)而獨立，并指出這種意識的分離就是癔癥發(fā)病的機制。Freud 則創(chuàng)立了其意識和人格結(jié)構(gòu)理論，并提出了“l(fā)ibedo”這一非常有特色，也是爭議頗大的概念。
比較來看，二者的分歧在于：1分離的原因；2意識分離狀態(tài)的起源；3意識分離在癔癥結(jié)構(gòu)中所起的作用。Janet認為分離的根本原因在于耗竭(exhausion)，分離是被動的心理過程；意識分離是癔癥心理改變的原發(fā)性特征，在癔癥結(jié)構(gòu)中起主導(dǎo)作用。Freud則認為分離的根本原因在于壓抑，分離是主動的心理過程，不同性質(zhì)的癔癥中分離的起源和作用各不相同。在《防御性神經(jīng)精神病》（1894）一文中，他提出在催眠性癔癥中，意識分離是繼發(fā)的，獲得性的；在滯留性癔癥中，意識分離所起的作用小到可以忽略；在防御性癔癥中，患者通過“轉(zhuǎn)換”，將情感所負載的能量轉(zhuǎn)化為某種軀體癥狀，其矛盾觀念也就成為一種無害的東西。因此，癔癥的具有特征性的要素并不是意識分離，而是“轉(zhuǎn)換能力”。這與Janet的看法相去甚遠【5】。
與此同時，在神經(jīng)病學(xué)領(lǐng)域也有一些原創(chuàng)性的發(fā)現(xiàn)。其中有代表性的是Hughlings Jsckson。基于對癲癇和失語癥病人的研究，他也使用了“解離”（dissolution） ，并提出了“夢樣狀態(tài)”（dreamy state），以說明意識分裂。他認為心腦共存并行；解離是進化的逆過程；三種形式的長時記憶分別有其相應(yīng)的解剖基礎(chǔ)，而且隨個體的生產(chǎn)發(fā)育，依次形成程序性記憶、語義記憶和情節(jié)記憶【6】。
現(xiàn)代診斷強調(diào)診斷一致性，因此，Janet 所提出的表示意識分割現(xiàn)象的分離概念重新被人們所注意。“癔癥”這一診斷逐漸解體，讓位于“分離性障礙”。分離性障礙最早見于DSM-III(1980)，隨后見于ICD-10(1992)，并在DSM-IV中得以細化。在DSM-IV中，“轉(zhuǎn)換型”癥狀均含于軀體形式障礙之中。

四、總結(jié)：

護士長方春霞對本次查房進行分析和總結(jié)：本次查房雖然準備的時間比較倉促，但是王克慧、周穎穎她們做了充分的準備，與患者及家屬有了良好的溝通，基本上比較充分、全面。通過本次查房，我們學(xué)習(xí)討論了分離性障礙的定義、臨床特征以及護理目標和護理措施，希望大家在以后的工作中再次碰到分離性障礙患者能把握護理重點，利用會談與觀察的技巧，從生理、心理、社會文化等多層面去了解和評估患者，為患者做好整體護理。

六、考核人員講評：

季顯瓊主任講評：

季顯瓊主任指出以后我們的查房將實行任選一個病人進行三級查房，由責任護士匯報病史，主查者補充，詢問病人，回示教室后再指出記錄和護理問題，主查者再總結(jié)，深入護理問題，措施及注意事項，然后是護士長介紹新理論，新進展，再對護理記錄進行補充，提問。本次查房最大的缺陷是，患者住院時間短，護理記錄書寫內(nèi)容空洞，與患者丈夫未能達成一致溝通，但可喜的是責任護士與患者女兒建立了親密的護患關(guān)系，通過本次查房，希望大家對三級查房有更深的認識，在以后各科室的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)中多運用三級查房的模式。