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就醫(yī)助手
“主任,門診這邊來(lái)了一位外院診斷為焦慮障礙的小姑娘,她的媽媽反映之前治療效果不好,經(jīng)人介紹想來(lái)我們醫(yī)院看看?!睂?dǎo)醫(yī)盯著患者的簽到記錄,跟我說(shuō)道。
很快,這位小姑娘和她的媽媽進(jìn)入了我的診室。
“這位媽媽,您好,請(qǐng)您先和我說(shuō)一說(shuō)孩子的大概情況,為何過來(lái)看病,之前是否在其他醫(yī)院看過或是吃過什么藥物嗎?”我問小姑娘的媽媽。
“我家孩子16歲了,目前高一在讀,孩子的主要問題是脾氣差,不服管教,晚上睡不好,差不多有8年左右了。我們之前去過樂清市人民醫(yī)院、溫醫(yī)大附一院和上海精總門診,做過一些量表,醫(yī)生說(shuō)我家孩子是焦慮障礙,最開始因?yàn)閾?dān)心吃藥對(duì)腦子有影響,沒吃藥,后來(lái)吃了一些藥,但吃了后效果也不好,所以過來(lái)這邊再看一下?!?/span>
“那請(qǐng)您詳細(xì)說(shuō)一下之前的就診經(jīng)歷吧?!蔽蚁胱屑?xì)了解下孩子的就診經(jīng)歷,以期從中發(fā)現(xiàn)一些有價(jià)值的細(xì)節(jié)。
2019年底,受國(guó)內(nèi)疫情影響,學(xué)生們開始在家里上網(wǎng)課,患者家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)患者上課期間經(jīng)常和同學(xué)在網(wǎng)上聊天,不認(rèn)真聽講,家長(zhǎng)反復(fù)管教后,患者哭訴說(shuō)自己無(wú)法堅(jiān)持上課。家長(zhǎng)以為是網(wǎng)絡(luò)成癮,于2019年12月帶孩子就診于樂清市人民醫(yī)院心理門診。 首次就診檢查結(jié)果:癥狀自評(píng)量表SCL-90:提示中度焦慮;匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表:提示在某些方面存在睡眠困難。 首次就診診斷結(jié)果:焦慮障礙 首次就診治療方案:當(dāng)時(shí)患者家長(zhǎng)擔(dān)心吃藥會(huì)“影響腦子”,未接受藥物治療。
后患者勉強(qiáng)堅(jiān)持到中考,過程中家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)患者脾氣暴躁,行為沖動(dòng),不服從管教,坐著學(xué)習(xí)時(shí)常出現(xiàn)摳手、抖腿的現(xiàn)象,日漸心情不好,并出現(xiàn)睡眠不好、多夢(mèng)的狀況,早上起床困難。高中入學(xué)后,上述癥狀加重,并出現(xiàn)脫發(fā)以及自棄念頭,偶爾在朋友圈發(fā)表一些自棄言論。患者于2020年8月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院精神衛(wèi)生門診就診。 此次就診未行相關(guān)量表檢查。 第二次就診診斷結(jié)果:焦慮障礙 第二次就診治療方案:曲唑酮25mg/d聯(lián)合舍曲林25mg/d治療,半月后調(diào)整至曲唑酮50mg/d、舍曲林50mg/d維持治療。患者睡眠及情緒癥狀有所改善,但其余癥狀無(wú)明顯改善。
患者再次出現(xiàn)入睡困難,睡眠期間翻來(lái)覆去,整個(gè)人昏昏沉沉,患者自覺藥物無(wú)效私自停藥,此時(shí)恰逢高中第一次月考,患者煩躁、情緒差,出現(xiàn)坐立不安、注意力難以集中、頭暈、腰痛、手抖及牙齒發(fā)抖等癥狀,隨后患者主動(dòng)要求找心理醫(yī)師做咨詢,但效果甚微。 至來(lái)我院門診前,患者曾多次輾轉(zhuǎn)就診于樂清市人民醫(yī)院、溫醫(yī)大附一院及上海精總門診: 期間量表檢查結(jié)果:癥狀自評(píng)量表SCL-90:提示極重度焦慮和抑郁,重度軀體化及強(qiáng)迫狀態(tài);注意力測(cè)驗(yàn):提示嚴(yán)重注意力不集中。 期間診斷結(jié)果:焦慮障礙,ADHD存疑 期間治療方案:氟西汀20mg/d聯(lián)合阿立哌唑5mg/d?;颊叻幒?周左右,情緒稍有好轉(zhuǎn),可在家學(xué)習(xí)做菜、做蛋糕,但都是沒做多久就說(shuō)累,不想堅(jiān)持繼續(xù)做下去。
“這位媽媽提供的病史已經(jīng)較為詳盡,但我們?nèi)孕枰M(jìn)一步對(duì)患者進(jìn)行精神檢查”,我跟我的助手說(shuō),“接下來(lái)我們整理一下患者的資料,同時(shí)完善注意力測(cè)驗(yàn)、執(zhí)行功能、臨床記憶檢查量表和兒童多動(dòng)癥相關(guān)診斷量表的檢查和評(píng)估。”檢查和評(píng)估結(jié)束后,相關(guān)結(jié)果如下:
精神檢查:意識(shí)清晰,接觸合作,對(duì)答切題,自訴小時(shí)候上課經(jīng)常容易溜號(hào),做事情坐不住板凳,自從上了高中后脾氣越發(fā)暴躁,容易和父母發(fā)生爭(zhēng)執(zhí),經(jīng)常因?yàn)榭荚嚥焕硐攵鵁?、自?zé),同時(shí)伴有情緒低落及焦慮擔(dān)心,未發(fā)現(xiàn)明顯幻覺妄想,情感反應(yīng)協(xié)調(diào),自知力完整。
量表檢查:注意力測(cè)驗(yàn):嚴(yán)重注意力不集中;臨床記憶檢查量表:記憶商數(shù)(MQ)82分;兒童多動(dòng)癥相關(guān)診斷量表:ADHD混合型,SNAP-IV測(cè)試提示ADHD;威斯康星卡片測(cè)試結(jié)果提示存在持續(xù)性注意、注意轉(zhuǎn)移等方面的多項(xiàng)缺陷。
# 大咖有話說(shuō) #
ADHD漏診誤診率較高,一方面因患者隨年齡增長(zhǎng),時(shí)常伴有焦慮障礙、心境障礙、品行障礙等的疾病表現(xiàn),另一方面父母往往以為孩子多動(dòng)表現(xiàn)只是屬于頑皮,導(dǎo)致家長(zhǎng)提供病史時(shí)往往不全面,因而造成醫(yī)生誤診或是漏診。在本案例中,患者第一次的診斷為焦慮障礙,故大家更容易將目光聚焦于焦慮障礙上,加之家長(zhǎng)既往提供病史時(shí)均未提到有關(guān)ADHD的相關(guān)線索,故既往就診并未及時(shí)發(fā)現(xiàn)ADHD。后續(xù)患者逐漸表現(xiàn)出注意障礙、活動(dòng)過度、沖動(dòng)任性,并常伴有學(xué)習(xí)困難等癥狀時(shí),才懷疑患者存在ADHD,后根據(jù)完善病史及更為細(xì)致的檢查,最終鎖定ADHD診斷,“揪出”了疾病,為患者后續(xù)的正確治療和功能恢復(fù)打下了基礎(chǔ)。